人民检察院指定管辖决定书
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┃ 人民检察院 ┃. ┃ 人民检察院 ┃检┃ 人民检察院 ┃
┃ 指定管辖决定书 ┃检┃ 指定管辖决定书 ┃ ┃ 指定管辖决定书 ┃
┃ (存根) ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┣━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 检 指辖[ ] 号 ┃指┃ 检 指辖[ ] 号 ┃
┃ 检 指辖[ ] 号 ┃指┃______人民检察院： ┃辖┃____人民检察院： ┃
┃案由______犯罪嫌疑人 ┃辖┃ 犯罪嫌疑人_____涉嫌______ ┃[ ┃ 犯罪嫌疑人____涉嫌_____ ┃
┃基本情况(姓名、性别、年龄、工 ┃[ ┃____一案。根据《人民检 ┃ ┃_____一案，根据《人民检 ┃
┃作单位、住址、身份证号码、是否 ┃ ┃ 察院刑事诉讼规则》第____条的规定，┃] ┃察院刑事诉讼规则》第____条的规定，┃
┃人大代表、政协委员) ┃] ┃ 经本院审查，指定_______________ ┃ ┃经本院审查，指定你院管辖。 ┃
┃________________________________┃ ┃ 人民检察院管辖。 ┃号┃ ┃
┃________________________________┃号┃ ┃. ┃ 年 月 日 ┃
┃________________________________┃. ┃ ┃. ┃ (院印) ┃
┃________________________________┃. ┃ 年 月 日 ┃. ┃ ┃
┃________________________________┃. ┃ (院印) ┃. ┃ ┃
┃送达单位_______________________ ┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃指定管辖单位___________________ ┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃批准人_________________________ ┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃承办人_________________________ ┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃填发人_________________________ ┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃填发时间_______________________ ┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃ ┃. ┃ ┃. ┃ ┃
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第一联统一保存 第二联送达其他对管辖有争议的人民检察院 第三联送达被指定管辖的人民检察院
