暂予监外执行审批表

　　呈报单位（公章）：

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　　┃　姓名　　┃　┃性别　　┃　┃年龄　┃　┃　住址　┃　　　　　┃
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　　┃　罪名　　┃　┃　刑期　　年　　月　　日至　　年　　月　　日　┃
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　　┃　剥夺政治权利年限　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃拟暂予监外执行时间　┃　　年　　月　　日至　　年　　月　　日　┃
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　　┃家员　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃庭情　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃成况　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃简罪　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃要事　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃犯实　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃服间　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃刑表　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃期现　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃暂执　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃予行　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃监理　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃外由　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃看拘　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃守役　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃所所　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃或意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃主机　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃管关　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃公意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃安见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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