×××公安局暂予监外执行决定书
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┃ ×××看守所 ┃. ┃ ×××公安局 ┃. ┃ ×××公安局 ┃. ┃ ×××公安局 ┃. ┃ ×××公安局 ┃
┃暂予监外执行决定通知书 ┃. ┃ 暂予监外执行决定书 ┃. ┃ 暂予监外执行决定书 ┃. ┃暂予监外执行通知书 ┃. ┃暂予监外执行通知书 ┃
┃ （存根） ┃. ┃ 字[ ] 号 ┃. ┃ （副本） ┃. ┃ 字[ ] 号 ┃字┃ 字[ ] 号 ┃
┃ 字[ ] 号 ┃. ┃ 罪犯：______ ┃. ┃ 字[ ] 号 ┃. ┃_____派出所： ┃. ┃_______： ┃
┃罪 犯____男女____岁 ┃字┃性别_____，年龄_______，┃字┃ 罪犯：______ ┃字┃ 你辖区居民____ ┃. ┃_____因_______________┃
┃暂予监外__________ ┃. ┃住址_____，单位_________┃. ┃性别_____，年龄_____， ┃. ┃_____（性别____，年 ┃. ┃________________，根据┃
┃执行原因__________ ┃. ┃及职业__________________┃. ┃住址_____，单位_________┃. ┃龄_____，住址______ ┃. ┃《中华人民共和国刑事诉┃
┃ ┃. ┃________________________┃. ┃及职业__________ ┃. ┃____）因___________ ┃. ┃讼法》第二百一十四条之┃
┃起止时间__________ ┃. ┃因______________________┃. ┃_____________ ┃. ┃__________________于┃. ┃规定，兹决定对你自___ ┃
┃执行机关__________ ┃. ┃_____________，根据《中 ┃第┃因__________。 ┃第┃_______年____月_____┃第┃年__月__日至___年____ ┃
┃批准人____________ ┃第┃华人民共和国刑事诉 ┃. ┃______，根据《中 ┃. ┃日被判处____________┃. ┃___月_____日暂予监外执┃
┃批准时间__________ ┃. ┃讼法》第二百一十四 ┃. ┃华人民共和国刑事诉 ┃. ┃_____。现因_________┃. ┃行，并由______________┃
┃办案人____________ ┃. ┃条之规定，兹决定对 ┃. ┃讼法》第二百一十四 ┃. ┃___ ，根据《中华 ┃. ┃________执行。 ┃
┃办案单位__________ ┃. ┃罪犯____自_____ ┃. ┃条之规定，兹决定对 ┃. ┃人民共和国刑事诉 ┃. ┃ ┃
┃填发时间__________ ┃. ┃年____月____日至____ ┃. ┃罪犯____自_____ ┃. ┃讼法》第二百一十 ┃. ┃ ┃
┃填发人____________ ┃. ┃__年____月____日暂 ┃. ┃年____月____日至____ ┃. ┃四条之规定，兹决 ┃. ┃ ┃
┃ ┃. ┃予监外执行。并由_______ ┃号┃__年____月____日暂 ┃号┃定对其自____年____ ┃号┃ ┃
┃ ┃号┃执行。 ┃. ┃予监外执行。并由_______ ┃. ┃___月____日至__ ┃. ┃ ┃
┃ ┃. ┃ （公安局印）┃. ┃执行。 ┃. ┃年___月___日暂___ ┃. ┃ ┃
┃ ┃. ┃ 年 月 日┃. ┃ ┃. ┃予监外执行，并由 ┃. ┃ （公安局印） ┃
┃ ┃. ┃暂予监外执行通知书已收 ┃. ┃ ┃. ┃你单位执行。 ┃. ┃ 年 月 日 ┃
┃ ┃. ┃到。 ┃. ┃ ┃. ┃ （公安局印）┃. ┃ ┃
┃ ┃. ┃ 罪犯 ┃. ┃ （公安局印）┃. ┃ 年 月 日┃. ┃ ┃
┃ ┃. ┃ 年 月 日 ┃. ┃ 年 月 日┃. ┃ ┃. ┃ ┃
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此联看守所／拘役所附卷 此联交检察院 此联交执行机关 此联交被暂予监外执行的罪犯（如罪犯保外
就医，本通知书可作相关证明使用）
