×××公安局对保证人罚款决定书
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┃ ×××公安局 ┃ . ┃ ×××公安局 ┃ . ┃ ×××公安局 ┃
┃ 对保证人罚款决定书 ┃ . ┃ 对保证人罚款决定书 ┃ . ┃ 对保证人罚款决定书 ┃
┃ （存根） ┃ . ┃ （副本） ┃ . ┃ 字[ ] 号 ┃
┃ 字[ ] 号 ┃ . ┃ 字[ ] 号 ┃ . ┃ 保证人：____，性别____，年 ┃
┃案件名称_________ ┃字 ┃ 保证人：____，性别______，年 ┃ 字┃龄____住址________________，单位 ┃
┃案件编号________ ┃ . ┃龄____住址____单位 ┃ . ┃及职业_______________________。 ┃
┃保证人____男女____岁 ┃ . ┃及职业________ 。 ┃ . ┃ 被取保候审人：_______性 ┃
┃住 址 ___________ ┃ . ┃别____，年龄____，住址____，单 ┃ . ┃别____，年龄____，住址____，单 ┃
┃被取保候审人__男女__岁 ┃ . ┃位及职业____ 。 ┃ . ┃位及职业____。 ┃
┃罚款原因____________ ┃ . ┃ 因被取保候审人____________在取 ┃ . ┃ 因被取保候审人____在取保 ┃
┃罚款数额（大写）____ ┃ . ┃保候审期间有违反《中华人民共和国刑 ┃第 ┃候审期间有违反《中华人民共和国刑事 ┃
┃批准人______________ ┃第 ┃事诉讼法》第五十六条第一款规定的行 ┃ . ┃诉讼法》第五十六条第一款规定的行 ┃
┃批准时间____________ ┃ . ┃为，保证人____未及时向公安机关 ┃ . ┃为，保证人____未及时向公安机关报 ┃
┃办案人______________ ┃ . ┃法》第五十五条之规定，决定对保证人 ┃ . ┃告。根据《中华人民共和国刑事诉讼 ┃
┃办案单位____________ ┃ . ┃_____处以罚款（大写）____ 元 ┃ . ┃法》第五十五条之规定，决定对保证人 ┃
┃填发时间____________ ┃ . ┃ 如不服本决定，保证人可以在收到 ┃ . ┃____处以罚款（大写）____元。 ┃
┃填发人______________ ┃ . ┃决定书之日起五日以内向 ┃ . ┃ 如不服本决定，保证人可以在收到 ┃
┃ ┃号 ┃_____________申请复核一次。 ┃号 ┃决定书之日起五日以内向____ ┃
┃ ┃ . ┃ （公安局印） ┃ . ┃申请复核一次。 ┃
┃ ┃ . ┃ 年 月 日 ┃ . ┃ （公安局印） ┃
┃ ┃ . ┃本决定书已收到。 ┃ . ┃ 年 月 日┃
┃ ┃ . ┃ 保证人 ┃ . ┃ ┃
┃ ┃ . ┃ 年 月 日 ┃ . ┃ ┃
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此联附卷 此联交保证人
