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上海市优秀建筑保护申请表

上海市优秀建筑保护申请表


  填表日期:    年  月  日
┌─────┬───────────────────┬──────┬────────┐
│ 申请单位 │                   │  申请单位│        │
│ (盖章) │                   │  联系电话│        │
├─────┼───────────────────┼──────┼────────┤
│ 申请单位 │                   │  邮政编码│        │
│ 通讯地址 │                   │      │        │
├─────┼───────────────────┼──────┼────────┤
│ 填报人 │                   │   填报人│        │
│ 姓  名 │                   │  联系电话│        │
├─────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┤
│ 填报人 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 身份证号 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ 申请事项 │[ ]近代优秀历史建筑改造装修修缮立项                 │
│(打钩表示├───────────────────────────────────┤
│  )  │[ ]近代优秀历史建筑改造装修修缮实施                 │
│     ├───────────────────────────────────┤
│     │[ ]近代优秀历史建筑改变使用性质审批                 │
├─────┼───────────────────────────────────┤
│ 改造修缮 │                                   │
│ 项目名称 │                                   │
├─────┼───────────────────────────────────┤
│ 改造修缮 │                                   │
│项目四至范│                                   │
│  围  │                                   │
├─────┼───────────────────────────────────┤
│ 备  注 │                                   │
└─────┴───────────────────────────────────┘


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