领　照　清　单

　　注：领照人应为负责人或其授权人。

┌───────┬────┬─────────┬─────────┬────┬───┐
│　　注册号　　│　　　　│　　 核准日期　　 │　　　　　　　　　│ 打印人 │　　　│
├───────┼────┴─────────┴─────────┴────┴───┤
│营业执照编号　│正本：　　　副本1：　　　副本2：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼─────────┬─────────┬─────────────┤
│　 缴费数额　 │　　　　　　　　　│缴费收据号　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼─────────┼─────────┴─────────────┤
│　　领照人　　│　　　 签字　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　├─────────┼───────────────────────┤
│　　　　　　　│　　　 日期　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　├─────────┼───────────────────────┤
│　　　　　　　│　　 证件名称　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　├─────────┼───────────────────────┤
│　　　　　　　│　　 证件号码　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼─────────┼───────────────────────┤
│　　发照人　　│　　　 签字　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　├─────────┼───────────────────────┤
│　　　　　　　│　　　 日期　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼─────────┼───────────────────────┤
│　　 备注　　 │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└───────┴─────────┴───────────────────────┘

　　归　档　情　况

┌────────────────────┬────────────────────┐
│　　　　　　　　 送档人　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────┼────────────────────┤
│　　　　　　　　 接档人　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────┼────────────────────┤
│　　　　　　　　送档日期　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────┼────────────────────┤
│　　　　　　　　　备注　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────────┴────────────────────┘

第 [1] [2] [3] 页 共[4]页