领 照 清 单
注:领照人应为法定代表人或其授权人
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│ 注册号 │ │ 核准日期 │ │ 打印人 │ │
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│营业执照编号 │正本: 副本1: 副本2: │
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│缴费数额 │ │缴费收据号 │ │
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│ 领 │ 签 字 │ │
│ 照 ├─────────┼────────────────────────────────┤
│ 人 │ 日 期 │ │
│ ├─────────┼────────────────────────────────┤
│ │ 证件名称 │ │
│ ├─────────┼────────────────────────────────┤
│ │ 证件号码 │ │
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│ 发照人 │ 签 字 │ │
│ ├─────────┼────────────────────────────────┤
│ │ 日 期 │ │
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│备注 │ │
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