领　照　清　单

　　注：领照人应为法定代表人或其授权人

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　　│ 注　册　号 │　　　　│　　 核准日期　　 │　　　　　　　　　│　打印人　│　　　│
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　　│营业执照编号│　　　　　　　　 正本：　　　 副本1：　　　副本2：　　　　　　　　　│
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　　│缴 费 数 额 │　　　　　　　　　│　　缴费收据号　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　 领　　 │ 签　字 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　 照　　 ├────┼─────────────────────────────┤
　　│　　 人　　 │ 日　期 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│证件名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│证件号码│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　发 照 人　│签　 字 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│日　 期 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　备　 注　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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