领 照 清 单
注：领照人应为法定代表人或其授权人
┌──────┬────┬─────────┬─────────┬─────┬───┐
│ 注 册 号 │ │ 核准日期 │ │ 打印人 │ │
├──────┼────┴─────────┴─────────┴─────┴───┤
│营业执照编号│ 正本： 副本1： 副本2： │
├──────┼─────────┬─────────┬──────────────┤
│缴 费 数 额 │ │ 缴费收据号 │ │
├──────┼────┬────┴─────────┴──────────────┤
│ 领 │ 签 字 │ │
│ 照 ├────┼─────────────────────────────┤
│ 人 │ 日 期 │ │
│ ├────┼─────────────────────────────┤
│ │证件名称│ │
│ ├────┼─────────────────────────────┤
│ │证件号码│ │
├──────┼────┼─────────────────────────────┤
│ 发 照 人 │签 字 │ │
│ ├────┼─────────────────────────────┤
│ │日 期 │ │
├──────┼────┴─────────────────────────────┤
│ 备 注 │ │
└──────┴──────────────────────────────────┘
