广告经营注销登记申请表

　　单 位 名 称
　　经 营 场 所
　　广告经营许可证号
　　法定代表人（负责人）
　　申 请 日 期

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　 说　　　明　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例 │
　　│》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规和规│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　章，确知权利和义务。　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。　　　 │
　　│　　　　　　　 3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。　　　　　　　　│
　　│4、申请人申请注销《广告经营许可证》，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）《│
　　│广告经营许可证》正本、副本；（2）与注销《广告经营许可证》相关的证明文件。上述申 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　 请材料应使用A4纸。　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　一、基本情况

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　　│　　　单位名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　经营场所　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮政编码　│　　　　　　　│
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　　│　　　 法定代表人（负责人）　　　 │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　 广告经营许可证号　　　　 │　　　　　　　　　│　单位法人　│　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　登记证号　│　　　　　　　│
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