法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日
注：
1、“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的详细地址。
2、“类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属上述单位的填“其他”。
二、广告审查员、广告专业人员情况
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│ 姓 名 │ 性别 │ 年龄 │ 学历 │ 专业 │ 拟 任 职 位 │
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三、法定代表人（负责人）情况
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│ 姓名 │ │ 性别 │ │ 出生日期 │ │
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│ 学历 │ │ 专业 │ │
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│ 住址 │ │ │ │
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│ 联系电话 │ │ 邮政编码 │ │
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│ 身份证复印件粘贴处 │
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