法定代表人签字：　（单位盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日
　　注：
　　1、“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的详细地址。
　　2、“类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属上述单位的填“其他”。
　　二、广告审查员、广告专业人员情况

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　　│　 姓 名　　│　性别　│　 年龄　 │　 学历　 │　专业　│　　　　 拟 任 职 位　　　　　│
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　　三、法定代表人（负责人）情况

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　　│　 姓名　 │　　　　　　　　　　　　　│ 性别 │　　　　　│　出生日期　│　　　　　│
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　　│　 学历　 │　　　　　　　　　　　　　│ 专业 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 住址　 │　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　联系电话　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮政编码　│　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 身份证复印件粘贴处　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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