广告经营登记申请表

　　单 位 名 称
　　经 营 场 所（住所）
　　法定代表人（负责人）
　　申 请 日 期

　　┌────────────────────────────────────────┐
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　 说　　　明　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例 │
　　│》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规和规│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　章，确知权利和义务。　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。　　　 │
　　│　　　　　　　 3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。　　　　　　　　│
　　│4、申请人申请广告经营，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）广告媒介证明；（│
　　│2）广告经营设备清单、经营场所证明；（3）广告经营机构负责人及广告审查员证明文件；│
　　│　　　　　　　　（4）单位法人登记证明。上述申请材料应使用A4纸。　　　　　　　　 │
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　　一、申请登记事项

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　　│　　　　单位名称　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────┼─────────────────────────────┤
　　│　　　广告经营机构　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────┼─────────────────────────────┤
　　│　　　　经营场所　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────┼─────────────────────────────┤
　　│　　　 法定代表人　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　 （负责人）　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────┼────────────────┬────┬───────┤
　　│　　　　经营期限　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　类型　│　　　　　　　│
　　├─────┬──────┴────────────────┴────┴───────┤
　　│　　广　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　告　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　经　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　营　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　范　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　围　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│法定代表人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│（单位盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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