领　照　清　单

　　注：领照人应为法定代表人或其授权人。

　　┌──────┬────┬─────────┬─────────┬─────┬───┐
　　│　 注册号　 │　　　　│　　 核准日期　　 │　　　　　　　　　│　打印人　│　　　│
　　├──────┼────┴─────────┴─────────┴─────┴───┤
　　│营业执照编号│　　　　　　　　 正本：　　　 副本1：　　　副本2：　　　　　　　　　│
　　├──────┼─────────┬─────────┬──────────────┤
　　│　缴费数额　│　　　　　　　　　│　　缴费收据号　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼─────────┼─────────┴──────────────┤
　　│　　 领　　 │　　　签　字　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　 照　　 ├─────────┼────────────────────────┤
　　│　　 人　　 │　　　日　期　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├─────────┼────────────────────────┤
　　│　　　　　　│　　 证件名称　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├─────────┼────────────────────────┤
　　│　　　　　　│　　 证件号码　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼─────────┼────────────────────────┤
　　│　 发照人　 │　　　签　字　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├─────────┼────────────────────────┤
　　│　　　　　　│　　　日　期　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼─────────┴────────────────────────┤
　　│备 注　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└──────┴──────────────────────────────────┘

第 [1] [2] [3] [4] [5] 页 共[6]页