┌──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│　报送日期　│　　　　　　│　 报送人　 │　　　　　　│　电　 话　 │　　　　　　│
├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│　受理日期　│　　　　　　│　 受理人　 │　　　　　　│　执照副本　│　　　　　个│
├──────┴──────┼──────┴──────┴──────┴──────┤
│　　　　领照人签名　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日　　　 │
└─────────────┴───────────────────────────┘

　　附件：工商登记联络员信息

┌───────────┬────────────────────────────┐
│　　　　姓　名　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼────────────────────────────┤
│　　　　部　门　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼────────────────────────────┤
│　　　 联系电话　　　 │固定：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　├────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　│移动：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼────────────────────────────┤
│　　　 电子邮箱　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼────────────────────────────┤
│　　　 联系地址　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼────────────────────────────┤
│　　　 邮政编码　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└───────────┴────────────────────────────┘

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 页 共[7]页