建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书

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│　　项目名称　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　项目地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　项目性质　　　　│　　新建□　改建□　扩建□　技术改造□　技术引进□　　　　　　　│
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│　　法定代表人　　　│　　　　　　　　　　│　项目负责人│　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　联系人　　　　　│　　　　　　　　　　│　联系电话　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│　总投资概算（万元）│　　　　　　　　　　│　职业卫生投资概算（万元）│　　　　　　　│
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│　建设单位地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮政编码　│　　　　　　　│
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│　　设计单位　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　预评价单位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　职业病危害类别　　│　　　　　　轻微□　一般□　严重□　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　申请类别　　　　│　　　　　　　备案□　审核□　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│申报材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　□　　1．申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函　　　　　　　　　　（2份）　│
│　　□　　2．建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书　　　　　　　　　　　（2份）　│
│　　□　　3．属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件）　　　　　（2份）　│
│　　□　　4．建设项目职业病危害预评价报告　　　　　　　　　　　　　　　　　　（1份）　│
│　　□　　5．职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）　　　　　　　　　　　　（1份）　│
│　　□　　6．建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）（1份）　│
│　　□　　7．职业病危害预评价报告修改说明　　　　　　　　　　　　　　　　　　（1份）　│
│　　□　　8．职业病危害预评价工作委托书（复印件）　　　　　　　　　　　　　　（1份）　│
│　　□　　9．委托申报的，应提供委托申报证明　　　　　　　　　　　　　　　　　（1份）　│
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│主管部门意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　主管部门领导（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位公章）　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　 │
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