国家医疗器械质量监督抽验复验申请表

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│　│复验申请单位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　（盖章）　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│申├──────┼───────────────────────────────────┤
│请│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│人├──────┼────────┬────────────────┬─────────┤
│情│　　电话　　│　　　　　　　　│　　　　　　　邮编　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│况├──────┼────────┼────────────────┼─────────┤
│　│　 经办人　 │　　　　　　　　│　　　　　　　申请　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　日期　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│　│标示产品名称│　　　　　　　　│　　　　　　抽样编号　　　　　　│　　　　　　　　　│
│申├──────┼────────┼────────────────┼─────────┤
│　│生产日期/批 │　　　　　　　　│　　　　　 规格/型号　　　　　　│　　　　　　　　　│
│请│号/出厂编号 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　├──────┼────────┴────────────────┴─────────┤
│复│　　标示　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　生产单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│验├──────┼────────┬────────────────┬─────────┤
│　│ 原检验机构 │　　　　　　　　│　　　　　　 原检验　　　　　　 │　　　　　　　　　│
│情│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　报告编号　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│况│申请复验项目│　　　　　　　　　　　 （如填写不下，可另附纸）　　　　　　　　　　　 │
│　│　 及理由　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　│单位（盖章）│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│受│　 经办人　 │　　　　　　　　　　　　　　│受理日期│　　　　　　　　　　　　　　　│
│理├──────┼──────────────┴────┴───────────────┤
│单│受理复验意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│位│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│情│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│况│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│备│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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