未能提供被抽样品的证明

　　抽样编号：□□-□□-68□□-□□-□□　　　　　　　 抽样日期：　　年　 月　 日

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│　　　生产单位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　生产单位地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 法定代表人或负责人 │　　　　　　　　　　　　　│生产许可证　　│　　　　　　　　　│
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│　　　　电话　　　　│　　　　　　　　　　　　　│邮政编码　　　│　　　　　　　　　│
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│　　被抽产品名称　　│　　　　　　　　　　　　　│规格/型号　　 │　　　　　　　　　│
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│　　 产品注册证　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　产品执行标准　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│最近生产该产品的时间│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│、出厂检验报告书号　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　未提供样品的原因　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　计划何时生产　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│抽样单位（盖章）　　　　　　　　　│生产单位有关负责人签名：　　　　　　　　　　　　│
│抽样人员签名：　　　　　　　　　　│（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│联系电话：　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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