（以上由纳税人填写）

　　（以下由地方税务机关填写）

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│　　基　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　层　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　地　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　方　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　税　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　务　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　部　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　门　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　意　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　年　　月　　日　　　　　│
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│　　县　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　级　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　地　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　方　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　税　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　务　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　局　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　审　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　核　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　意　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　 （盖章）　　　　年　　月　　日　　　　　 │
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│　　地　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　区　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　级　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　地　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　方　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　税　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　务　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　局　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　复　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　核　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　意　　│　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　年　　月　　日　　　　　　│
│　　见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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