医保定点医疗机构基本情况表

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│医疗机构名称│　　　　　　　│　　　　　　 第二名称　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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│医疗机构地址│　　　　　　　│　　　　　　 邮政编码　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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│ 所有制形式 │　　　　　　　│　　　　　 是否非营利性　　　　　 │　　　　是　 否　　　　　 │
│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　 医疗机构　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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│执业许可证号│　　　　　　　│　　　　　　 医院等级　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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│　机构代码　│　　　　　　　│　　　　　 医保交易代码　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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│ 法定代表人 │姓名　　　　　│　　　　　　 联系电话　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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│医保分管领导│姓名　　　　　│　　　　　　 联系电话　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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│医保职能部门│负责人　　　　│　　　　　　 联系电话　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　├───────┼─────────────────┼─────────────┤
│　　　　　　│专职人数　　　│　　　　　　 兼职人数　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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│ 核定床位数 │　　　　　　　│　　实际开放床位数　　│　　　　　│　特需床位数　│　　　　　│
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│具有医保定点│机构名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 资格的分支 ├───────────────────────────────────────┤
│　机构情况　│机构地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　├──────────┬───────────┬────────────┬───┤
│　　　　　　│　　 负责人姓名　　 │　　　　　　　　　　　│　　　　 联系电话　　　 │　　　│
│　　　　　　├──────────┼───────────┼────────────┼───┤
│　　　　　　│　　执业许可证号　　│　　　　　　　　　　　│　　　 医保交易代码　　 │　　　│
│　　　　　　├──────────┼───────────┼────────────┼───┤
│　　　　　　│　　设定床位数目　　│　　　　　　　　　　　│　　　实际开放床位数　　│　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　 其它分支机构或执业点情况　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│名│分支机构或执业│地│　　　 执 业 许　　　 │是否医保联│ 医 保 交 │负│　联 系电 话　　│
│　│　　　点　　　│　│　　　 可 证 号　　　 │　　网　　│ 易 代 码 │责│　　　　　　　　│
│称│　　　　　　　│址│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│人│　　　　　　　　│
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│　│　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　│
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│　│　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　│
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│　│　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　社区卫生服务站开设情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 名　称 │地│　　　　　 是否　　　　　 │　　环线位置　　│有否医疗功│　　与本部距离　　　│
│　　　　│　│　　　　　 医保　　　　　 │　　　　　　　　│　　能　　│　　 （公里）　　　 │
│　　　　│址│　　　　　 联网　　　　　 │　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│
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