上海市食品药品监督管理局___________分局当场处罚决定书
第1○200 ○○○○号（第一联）
当事人： 法定代表人（负责人、业主）：_________________
地址（住址）：__________________________________________________________
你（单位）于 年 月 日在_______________________________（地点），从事_____________________________________________________ 的行为，违反了《中华人民共和国食品卫生法》__________________________________________________________的规定，现根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条之规定，责令你（单位）立即改正上述违法行为，并根据《中华人民共和国食品卫生法》____________________________________________________、《食品卫生行政处罚办法》_______________________________________________________________________的规定，决定处罚如下：
□食品生产经营环境（场所、设施）不符合卫生要求：□警告；□罚款人民币 元整（大写）
□餐、饮具不符合卫生要求：□警告；□罚款人民币 元整（大写）
□个人卫生不符合卫生要求：□警告；□罚款人民币 元整（大写）
□违反健康管理：罚款人民币 元整（大写）
□违反食品（食品添加剂）标识规定：罚款人民币 元整（大写）
□以上____项合并，罚款人民币 元整（大写）（公民五十元以下，法人或其他组织一千元以下）
现要求你（单位）自收到本行政处罚决定书之日起十五日内，携带本决定书，将罚款缴至本市工商银行或建设银行的具体代收机构。逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。
如你（单位）不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起六十天内向 人民政府或者 食品药品监督管理局申请行政复议；也可以在十五天内直接向 人民法院起诉，但行政处罚不停止执行。逾期不申请复议或者不向法院起诉，又不履行行政处罚决定的，本机关可以申请人民法院强制执行。
执法人员签名：
