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　　│集　团│　　　　　　企 业 名 称　　　　　　 │　　　　 注 册 号　　　　 │
　　│　成　├──────────────────┼─────────────┤
　　│员　（│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　其　├──────────────────┼─────────────┤
　　│他　成│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　员　├──────────────────┼─────────────┤
　　│　）　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│母公司盖章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│母公司法定代表人签字：　　　　　　　　　指定代表或委托代理人签字：　　　│
　　│　　　　　　　　 年　　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　 日│
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