以下各项由工商行政管理机关填写

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│　 受理人员　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 意　 见　　│　　　　　　　　　 签字：　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　│
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│　　审　查　　│　　市场名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　├────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　　│　　地　 址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 情　 况　　├────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　　│　上市商品范围　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　（大类）　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　├────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　　│　商品交易方式　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　├────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　　│　　市场类型　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　├────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　　│　开办单位分类　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│审查人员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日 │
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│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│处（科、股）长│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 审核意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　 签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　 │
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│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 局长审批　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 意　 见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　 签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　 │
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│　 核发市场　 │　　　　　原市场登记证　　　　　　 工商市字 第　　　 号　　　　　 │
│　登记证情况　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　 经办人：　　　　　　　 领证人：　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 │
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