注：1、“备注”栏填写下述字母：A 企业法人，B 社会自然人，C 事业法人，D 国家授权的部门。
2、出资方式填写：货币、实物、工业产权、非专利技术、土地使用权、其他。
公司股东（发起人）名录
（自然人）
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│ 公司名称 │ │
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│ 姓 名 │性别│ 住 所 │ 身份证号码 │出资额（万│出资方│百分比（│
│ │ │ │ │ 元） │ 式 │ %） │
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│谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份。 │
│ │
│ │
│被委托的申请人签字： │
│ 年 月 日 │
└───────────────────────────────────────────┘
注：出资方式填写：货币、实物、工业产权、非专利技术、土地使用权、其他。
公司董事会成员、经理、监事会成员情况
