┌──────┬──────────────────────────┬────────┐
│　机构名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　 照　　　 │
├──────┼────────┬─────┬───────────┤　　　 片　　　 │
│　　姓名　　│　　　　　　　　│　 职务　 │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
├──────┼────────┼─────┼───────────┤　　　　　　　　│
│　　国籍　　│　　　　　　　　│ 来华时间 │　　 20××年×月　　 │　　　　　　　　│
├──────┴────────┼─────┴───────────┤　　　　　　　　│
│　　　 护照或身份证号码　　　 │　　　　×××××××××　　　　│　　　　　　　　│
├───────────────┼───────────┬─────┼────────┤
│　　 护照或身份证签发日期　　 │　　 20××年×月　　 │　有效期　│××年　　　　　│
├───────────────┼───────────┴─────┴────────┤
│　　　　 在华居住地址　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼──────────────────────────┤
│　　　　　　 电话　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────┴──────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　身份证明复印件粘贴处　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　 首席代表签字:　　　　（备案）　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└──────────────────────────────────────────┘