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│　　申请抵押原因　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　抵押合同名称　　│　　　　　　　　　　　│　　　　 抵押合同号　　　　 │　　　　　　　　　│
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│　　抵押物总价值　　│　　　　　　　　　　　│　 币种　 │　　　 折￥（万）　　 │抵押率　　　│
│　　　 （万）　　　 │　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　（％）　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　├─────┼───────────┼──────┤
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│抵│ 所有权○ │抵押物权属证明种│国有资产产权证明○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│押│　　　　　│　　　 类　　　 │抵押物购置发票○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│物│　　　　　│　　　　　　　　│受赠与财产的证明○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│权│ 使用权○ │　　　　　　　　│资产审核小组盖章的企业资产清单○　　　　　　　　　　　　　　│
│属│　　　　　│　　　　　　　　│企业财产记帐凭证○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　│　　　　　　　　│主管部门证明○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│抵押物占管状况│　　　　　　　　　 被查封○被扣押○被监管○自管○自用○出租○　　　　　　　　 │
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│抵押人说明抵押│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　物登记状况　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│抵押权人说明勘│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 验 情况　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 抵押担保范围 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│主债权种│　　　　　　　　│数额（万）│　　　　　│　 币种　 │　　　　　　│折￥　　│　　　│
│　 类　 │　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　│（万）　│　　　│
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│最高额抵│　　　　　　　　　　　　　　│　币 种　 │　　　　　　　　│　　折￥（万）　│　　　│
│押数额（│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　│
│　万）　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　│
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│债务人履│　　　　　　　　　　　　自　　 年　月　 日至　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　 │
│　 行　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│债务期限│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│谨此确认，本申请书所填写的内容不含虚假成份。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　 抵押人：（盖章）　　　　　　　　 抵押权人：（盖章）　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　 法定代表人（签字）：　　　　　　 法定代表人（签字）：　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日　　　　　　　　　　年　　月　　 日　　　　　　　　　　 │
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