注：1、提交的文件、证件应当使用A4纸。
　　2、应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。

┌─────┬──────────────────────────────────┐
│集　团　成│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　员　︵参├──────────────────────────────────┤
│股公司以及│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│其他成员单├──────────────────────────────────┤
│　 位︶　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┴──────────────────────────────────┤
│本公司依照《企业集团登记管理暂行办法》申请企业集团变更登记，提交材料真实有效。谨│
│此对真实性承担责任。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│母公司法定代表人签字：　　　　指定代表或委托代理人签字：　　　　 母公司盖章：　 │
│　 年　月　日　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　年　月　日　　 │
└────────────────────────────────────────┘

第 [1] [2] 页 共[3]页