商标使用许可合同备案变更/提前终止申请书

　　商标名称：
　　商标注册号：
　　类别：
　　备案号：
　　原许可人名称：
　　原被许可人名称：
　　原许可使用合同起止日期：
　　代理组织名称：

　　申请项目：

　　申请人章戳（签字）：　　　　　　　 代理组织章戳：
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　代理人签字：

　　注：1、未委托代理的，不需填写代理项目。
　　2、变更项目可以是"变更许可人名称"、"变更被许可人名称"。

第 [1] 页 共[2]页