存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 扣留/收缴护照、证件决定书 │
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│ ×公（ ）扣字[ ]第 号 │
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│ 证件持有人______________________性别___________出生日期_____________________│
│国籍/地区______________________境内居住地_______________________________________│
│护照/证件种类、号码及有效期限___________________________________________________│
│ 因________________________________________________________________________，│
│根据__________________________________________________________________，决定将其│
│（护照/证件种类及号码）扣留/收缴。 │
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│ 此文书可作为临时身份证明，______________________日内有效。 │
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│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
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│证件持有人（签名）： │
│ 年 月 日 │
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