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│　　　　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　 限期离境决定书　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）限离字[　　]第　号│
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│案　 由_________________________________________________________________________│
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│违法行为人______________________性别___________出生日期_________________________│
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│证件名称及号码__________________________________________________________________│
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│入境时间________________________________________________________________________│
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│要求离境时间____________________________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承办人__________________________________________________________________________│
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│批准人__________________________________________________________________________│
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│填发人__________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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