存根

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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　 遣送出境决定书　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）遣字[　　]第　号│
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│　　违法行为人______________________性别_________出生日期_______________________│
│国籍/地区______________________证件名称及号码___________________________________│
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│　　因_______________________________________________________________________， │
│根据__________________________________________________________________，决定予以│
│遣送出境，自___________年___________月___________日起执行。　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公安机关印章） │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　 │
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│违法行为人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　一式三份，一份交违法行为人，一份交执行单位，一份附卷。

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