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│　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　 遣送出境决定书　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（ ）遣字[　　]第　号 │
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│案　 由_________________________________________________________________________│
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│违法行为人______________________性别___________出生日期_________________________│
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│国籍/地区______________________证件名称及号码___________________________________│
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│执行日期________________________________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承 办 人________________________________________________________________________│
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│批 准 人________________________________________________________________________│
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│执行单位________________________________________________________________________│
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│填 发 人________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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