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│　　　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　出入境管理解除监视居住决定书　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）行监解字[　　]第　号│
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│案　 由_________________________________________________________________________│
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│违法嫌疑人____________________性别__________出生日期____________________________│
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│国籍/地区____________________证件名称及号码_____________________________________│
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│原监视居住决定书文号____________________________________________________________│
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│解除监视居住原因________________________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承 办 人________________________________________________________________________│
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│批 准 人________________________________________________________________________│
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│执行单位________________________________________________________________________│
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│填 发 人________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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