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│　　　　　　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　 出入境管理监视居住／延长监视居住决定书　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）行监字[　　]第　号│
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│案　 由_________________________________________________________________________│
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│违法嫌疑人______________________性别__________出生日期__________________________│
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│国籍/地区______________________________证件名称及号码___________________________│
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│监视居住地点____________________________________________________________________│
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│监视居住／延长监视居住期限______________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承 办 人________________________________________________________________________│
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│批 准 人________________________________________________________________________│
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│执行单位________________________________________________________________________│
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│填 发 人________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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