存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 出入境管理拘留审查／延长拘留审查决定书 │
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│ ×公（ ）行拘审字[ ]第 号│
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│ 违法嫌疑人______________________性别___________出生日期_____________________│
│国籍/地区______________________证件名称及号码___________________________________│
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│ 因________________________________________________________________________，│
│根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第二十七条规定，决定予以拘留审查／延长│
│拘留审查（自___________年___________月_____________日至_________________________│
│________）。 │
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│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
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│违法嫌疑人（签名）： │
│ 年 月 日 │
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