┌────────────────────────────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　没收保证金决定书　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）行没字[　　]第　号│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│保证金交纳人____________________性别__________出生日期__________________________│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│保证金金额______________________________________________________________________│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│没收原因________________________________________________________________________│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│承办人__________________________________________________________________________│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│批准人__________________________________________________________________________│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│填发人__________________________________________________________________________│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│填发日期________________________________________________________________________│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　 没收保证金决定书　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）行没字[　　]第　号│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　因________________________________________________________________________，│
│根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一十条的规定，决定没收保证金交纳人____│
│_______于___________年___________月___________日交来的保证金___________元（大写 │
│______________________）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向____________________________│
│_____申请行政复议或者在三个月内依法向______________________人民法院提起行政诉讼 │
│。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公安机关印章）　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│保证金交纳人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────────────────────────────┘