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│　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　暂缓执行行政拘留决定书　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（　）行拘缓字[　　]第　号│
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│被处罚人____________________性别__________出生日期______________________________│
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│身份证件种类及号码______________________________________________________________│
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│现 住 址________________________________________________________________________│
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│行政拘留决定书文号______________________________________________________________│
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│行政拘留期限____________________________________________________________________│
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│暂缓执行条件 [行政复议/行政诉讼，担保人/保证金]________________________________ │
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│承 办 人________________________________________________________________________│
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│批 准 人________________________________________________________________________│
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│填 发 人________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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