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│　　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　 限期戒毒通知书　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（　 ）限戒通字[　　]第　号 │
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│被限期戒毒人______________________性别__________出生日期________________________│
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│身份证件种类及号码______________________________________________________________│
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│现 住 址________________________________________________________________________│
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│工作单位________________________________________________________________________│
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│限期戒毒期限____________________________________________________________________│
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│监管单位________________________________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承 办 人________________________________________________________________________│
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│批 准 人________________________________________________________________________│
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│填 发 人________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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