存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 强制戒毒／延长强制戒毒决定书 │
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│ ×公（ ）强戒决字[ ]第 号│
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│ 被强制戒毒人___________________性别_____________出生日期___________________ │
│身份证件种类及号码______________________________________________________________│
│现住址__________________________________________________________________________│
│工作单位________________________________________________________________________│
│ 现查明______________________________________________________________________│
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│ 根据《__________________________》第_____________条第_____________款第______│
│_______项规定，我局决定对其强制戒毒／延长强制戒毒___________________（自________│
│_____年_____________月_____________日至_____________年_____________月___________│
│__日止）。 │
│ 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_____________申请行政复议或 │
│者在三个月内向__________________________人民法院提起行政诉讼。 │
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│ 强制戒毒所名称：____________________________________________________________│
│ 地址：______________________________________________________________________│
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│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
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│被强制戒毒人（签名）： │
│ 年 月 日 │
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