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│　　　　　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　 强制戒毒／延长强制戒毒决定书　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）强戒决字[　　]第　号│
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│　　被强制戒毒人___________________性别_____________出生日期___________________ │
│身份证件种类及号码______________________________________________________________│
│现住址__________________________________________________________________________│
│工作单位________________________________________________________________________│
│　　现查明______________________________________________________________________│
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│　　根据《__________________________》第_____________条第_____________款第______│
│_______项规定，我局决定对其强制戒毒／延长强制戒毒___________________（自________│
│_____年_____________月_____________日至_____________年_____________月___________│
│__日止）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_____________申请行政复议或 │
│者在三个月内向__________________________人民法院提起行政诉讼。　　　　　　　　　│
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│　　强制戒毒所名称：____________________________________________________________│
│　　地址：______________________________________________________________________│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公安机关印章）　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│
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│被强制戒毒人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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