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│　　　　　　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　 强制戒毒／延长强制戒毒决定书　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）强戒决字[　　]第　号│
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│被强制戒毒人__________________性别__________________出生日期____________________│
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│身份证件种类及号码______________________________________________________________│
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│现 住 址________________________________________________________________________│
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│工作单位________________________________________________________________________│
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│强制戒毒／延长强制戒毒期限______________________________________________________│
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│强制戒毒地点____________________________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承 办 人________________________________________________________________________│
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│批 准 人________________________________________________________________________│
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│填 发 人________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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