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│（此处加盖公安机关印章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　收缴/追缴物品清单　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）缴字[　　]第　号│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　根据__________________________________________________________________________│
│对物品持有人______________________________________________________________________│
│__________________________________________________________________________________│
│的下列物品予以收缴/追缴。如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向___________│
│__________申请行政复议或者在三个月内依法向________________________________________│
│_____人民法院提起行政诉讼。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│ 编号 │　　　名称　　　│　 规格　 │ 数量 │　　 特　　征　　 │　　发还情况　　│
│　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　　　│ （接收人签收） │
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│物品持有人、见证人（签名）：　　　　│承办人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　 年　 月　 日 │　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
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