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扣押物品清单

┌─────────────────────────────────────────┐ │(此处加盖公安机关印章)                             │ │                                         │ │             (此处印制公安机关名称)                │ │                扣押物品清单                   │ │                                         │ │  物品持有人________________(性别________年龄________单位法定代表人________现住│ │址及联系方式________________________________________)持有的下列物品与____________│ │____________________________案件有关,需要作为证据,依法予以扣押。        │ ├───┬────────┬──────┬───┬────────┬────────┤ │ 编号 │   名称   │  规格  │ 数量 │  特  征  │  发还情况  │ │   │        │      │   │        │ (接收人签收) │ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │   │        │      │   │        │        │ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │   │        │      │   │        │        │ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │   │        │      │   │        │        │ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │   │        │      │   │        │        │ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │   │        │      │   │        │        │ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │   │        │      │   │        │        │ │   │        │      │   │        │        │ ├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤ │   │        │      │   │        │        │ ├───┴────────┴──────┼───┴────────┴────────┤ │物品持有人、见证人(签名):     │承办人(签名):             │ │                   │                     │ │              年 月 日│                年 月 日│ └───────────────────┴─────────────────────┘


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