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│（此处加盖公安机关印章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　扣押物品清单　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　物品持有人________________（性别________年龄________单位法定代表人________现住│
│址及联系方式________________________________________）持有的下列物品与____________│
│____________________________案件有关，需要作为证据，依法予以扣押。　　　　　　　　│
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│ 编号 │　　　名称　　　│　　规格　　│ 数量 │　　特　　征　　│　　发还情况　　│
│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│ （接收人签收） │
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│物品持有人、见证人（签名）：　　　　　│承办人（签名）：　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│
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