┌─────────────────────────────────────────┐
│（此处加盖公安机关印章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　 没收违法所得、非法财物清单　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　根据_______公（　）决字[　　]第_______号（公安行政处罚决定书文号）的决定，对被│
│处罚人_________________________________________的下列物品予以没收。　　　　　　　 │
├───┬─────────┬─────┬───┬─────────┬───────┤
│编号　│　　　 名称　　　 │　 规格　 │ 数量 │　　　 特征　　　 │　　 备注　　 │
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
├───┴─────────┴─────┼───┴─────────┴───────┤
│被处罚人（签名）：　　　　　　　　　　│承办人（签名）：　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　 日│
└───────────────────┴─────────────────────┘