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│　　　　　　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　 公安行政处罚决定书　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）决字[　　]第　号│
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│　　被处罚人____________________________________________________________________│
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│　　现查明______________________________________________________________________│
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│　　以上事实有______________________________________________________等证据证实。│
│　　根据________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________，│
│现决定__________________________________________________________________________│
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│　　履行方式：__________________________________________________________________│
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│　 被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_________________申请│
│行政复议或者在三个月内依法向____________________________________人民法院提起行政│
│诉讼。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　附：________________________清单共____________份。　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公安机关印章）│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
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│被处罚人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　 年　 月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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