存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 公安行政处罚决定书 │
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│ ×公（ ）决字[ ]第 号│
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│ 被处罚人____________________________________________________________________│
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│ 现查明______________________________________________________________________│
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│______________________________________________________________________________。│
│ 以上事实有______________________________________________________等证据证实。│
│ 根据________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________，│
│现决定__________________________________________________________________________│
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│______________________________________________________________________________。│
│ 履行方式：__________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________。│
│ 被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_________________申请│
│行政复议或者在三个月内依法向____________________________________人民法院提起行政│
│诉讼。 │
│ 附：________________________清单共____________份。 │
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│ （公安机关印章）│
│ 年 月 日 │
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│被处罚人（签名）： │
│ 年 月 日 │
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