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先行登记保存证据清单


(此处印制公安机关名称)
               先行登记保存证据清单

  (此处加盖公安机关印章)

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│ 案  由  │            │  办案单位  │          │
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│证据持有人 │            │   性别 │   │出生日期 │   │
├──────┼────────────┴─────┴───┴─────┴───┤
│ 现住址  │                                │
├──────┼───────────────────┬─────┬──────┤
│ 工作单位  │                   │联系电话 │      │
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│  根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定,决定自_________年  │
│_______月______日到______年______月_____日对下列物品予以先行登记保存,保存地 │
│点__________________________________________________________。在保存期间内未 │
│经本机关批准,不得销毁或者转移证据。                     │
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│编号│   名称   │ 规格 │   数量   │   特征       │ 备注 │
├──┼───────┼────┼───────┼───────────┼───┤
│  │       │    │       │           │   │
├──┼───────┼────┼───────┼───────────┼───┤
│  │       │    │       │           │   │
├──┼───────┼────┼───────┼───────────┼───┤
│  │       │    │       │           │   │
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│  │       │    │       │           │   │
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│  │       │    │       │           │   │
├──┼───────┼────┼───────┼───────────┼───┤
│  │       │    │       │           │   │
├──┴───────┴────┼───────┴───────────┴───┤
│证据持有人(签名):     │承办人(签名):               │
│               │                       │
│          年 月  日│                  年 月 日│
└───────────────┴───────────────────────┘


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