（此处印制公安机关名称）
先行登记保存证据清单
（此处加盖公安机关印章）
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│ 案 由 │ │ 办案单位 │ │
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│证据持有人 │ │ 性别 │ │出生日期 │ │
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│ 现住址 │ │
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│ 工作单位 │ │联系电话 │ │
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│ 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，决定自_________年 │
│_______月______日到______年______月_____日对下列物品予以先行登记保存，保存地 │
│点__________________________________________________________。在保存期间内未 │
│经本机关批准，不得销毁或者转移证据。 │
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│编号│ 名称 │ 规格 │ 数量 │ 特征 │ 备注 │
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│证据持有人（签名）： │承办人（签名）： │
│ │ │
│ 年 月 日│ 年 月 日│
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