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抽样取证证据清单


(此处印制公安机关名称)
               抽样取证证据清单

  (此处加盖公安机关印章)

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│案 由  │           │  办案单位  │             │
├─────┴─────┬─────┼────┬───┴─┬─────┬─────┤
│被抽样物品持有人   │     │ 性别  │     │出生日期 │     │
├─────┬─────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┤
│现住址  │                                  │
├─────┼──────────────────┬────┬──────────┤
│工作单位 │                  │联系电话│          │
├─────┴──────────────────┴────┴──────────┤
│                                        │
│抽样时间:_____________年__________月________日_______时            │
│抽样地点:_____________________________________________             │
│根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定,现对以下样品依法进行抽样取│
│证。                                      │
├──┬─────┬─────┬─────┬───────────┬───────┤
│编号│  名称  │  规格  │  数量  │   特征      │  备注    │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│  │     │     │     │           │       │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│  │     │     │     │           │       │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│  │     │     │     │           │       │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│  │     │     │     │           │       │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│  │     │     │     │           │       │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│  │     │     │     │           │       │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│  │     │     │     │           │       │
├──┴─────┴─────┼─────┴───────────┴───────┤
│持有人或者见证人(签名): │承办人(签名):                 │
│              │                         │
│              │                         │
│        年  月  日 │                   年  月  日│
└──────────────┴─────────────────────────┘


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