（此处印制公安机关名称）
抽样取证证据清单
（此处加盖公安机关印章）
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│案 由 │ │ 办案单位 │ │
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│被抽样物品持有人 │ │ 性别 │ │出生日期 │ │
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│现住址 │ │
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│工作单位 │ │联系电话│ │
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│ │
│抽样时间：_____________年__________月________日_______时 │
│抽样地点：_____________________________________________ │
│根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，现对以下样品依法进行抽样取│
│证。 │
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│编号│ 名称 │ 规格 │ 数量 │ 特征 │ 备注 │
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│持有人或者见证人（签名）： │承办人（签名）： │
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│ 年 月 日 │ 年 月 日│
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