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│　　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　 检 查 证　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（ ）检字[　　]第　号 │
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│案　 由________________________________________________________________________ │
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│检查对象_______________________________________________________________________ │
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│检查原因_______________________________________________________________________ │
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│检查人_________________________________________________________________________ │
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│批准人_________________________________________________________________________ │
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│批准时间_______________________________________________________________________ │
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│填发人_________________________________________________________________________ │
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│填发日期_______________________________________________________________________ │
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