询问时间______年___月___日____时___分至_____年_____月_____日_____时_____分
　　询问地点_______________________________________________________________
　　询问人（签名）__________________工作单位_______________________________
　　记录人（签名）__________________工作单位_______________________________
　　被询问人__________________性别_________出生日期________________________
　　户籍所在地_____________________________________________________________
　　现住址_________________________________________________________________
　　被询问人身份证件种类及号码_____________________________________________
　　联系方式_______________________________________________________________
　　（口头传唤的被询问人_____月______日______时______分到达，_______月______日______时_____分离开，本人签名确认：___________________________）。
　　（1．询问时，人民警察要告知被询问人依法享有的权利和承担的义务。2．首次询问违法嫌疑人时，要询问是否受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、强制戒毒、收容教养等情况，必要时，还应当问明其家庭主要成员、工作单位、文化程度等情况。询问外国违法嫌疑人的，还应当问明其国籍、出入境证件种类及号码、签证种类、入境时间和事由等有关情况，必要时，还应当问明其在华关系人等情况。3．笔录末尾应当由被询问人写明“以上笔录我看过，与我说的相符”并签名或者捺指印、注明日期。4．可加附页，并标明页码。）

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