（此处印制公安机关名称）
　受案登记表

　　（接报单位印章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

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│　　 案　 由│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　案件来源│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　报案时间│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　报案方式│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 报 │　　　 姓　 名　　　　│　　　　│性别　│　　　　　　　│　 出生日期　 │　　　│
│ 案 ├───────────┼────┴───┴───────┴───────┴───┤
│ 人 │　　　　现住址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　│　　　 工作单位　　　 │　　　　　　　　　　　　│联系电话　　　│　　　　　　　│
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│接报人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│简要案情：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　受案意见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　│承办人:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　│
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│　　　受案审批　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　│办案部门负责人:　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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