工程名称：
　　监督单位：

　　年　 月　 日

　　我站受理　　　　　　 工程项目的质量监督。我站将按下述计划由　　　　 监督工程师、　　　　监督员对工程进行质量监督。本项目监督负责人为　　　　　 。
　　一、监督范围：
　　二、监督依据：
　　三、需要项目法人、设计、施工、监督单位予以配合的内容。
　　附件：（1）交通建设工程质量监督计划（略）

第 [1] 页 共[2]页