化妆品卫生行政许可延续申请表
产品中文名称__________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。
┌─────┬────┬────────────────────────────────┐
│ 产品名称 │ 中文 │ │
│ ├────┼────────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
├─────┼────┴────────────────────────────────┤
│ 产品类别 │ │
├─────┼────┬────────────────────────────────┤
│ 生产企业 │ 中文 │ │
│ ├────┼────────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
│ ├────┼────────────────────────┬───┬───┤
│ │ 地址 │ │生产国│ │
│ │ │ │(地区)│ │
│ ├────┼─────┬──────────┬───────┴───┴───┤
│ │联系电话│ │联系人 │ │
├─────┼────┼─────┴──────────┴───────────────┤
│委托代理单│名称 │ │
│ 位 ├────┼────────────────────────────────┤
│ │地址 │ │
│ ├────┼───────────┬──────────┬─────────┤
│ │联系电话│ │ 联系人 │ │
│ ├────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
├─────┼────┴───────────┼──────────┼─────────┤
│生产企业卫│ │ 有效期 │ 截至 年 月 日│
│生许可证编│ │ │ │
│ 号 │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──────────┼─────────┤
│原批准文号│ │ 有效期 │至 年 月 日 │
├─────┴────────────────┴──────────┴─────────┤
│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，│
│所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，│
│并承担由此造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────┤
│所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) │
│□1、化妆品卫生行政许可延续申请表 │
│□2、卫生行政许可批件（备案凭证）原件 │
│□3、产品配方 │
│□5、质量标准 │
│□6、市售产品包装(含产品标签) │
│□7、市售产品说明书 │
│□8、代理申报的，应提供委托代理证明 │
│□8、可能有助于产品评审的其它资料 │
│□9、另附未启封的市场销售产品1件 │
│ │
├───────────────────────────────────────────┤
│其它需要说明的问题 │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
