进口特殊用途化妆品卫生行政许可申请表
产品中文名称________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。
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│ 产品名称 │ 中文 │ │
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│ │ 英文 │ │
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│ 产品类别 │ │
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│ 生产企业 │ 中文 │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
│ ├───┼────────────────────┬──────────────┬────┤
│ │ 地址 │ │生产国 │ │
│ │ │ │（地区） │ │
│ ├───┼───────────────┬────┴─────────┬────┴────┤
│ │联系电│ │联系人 │ │
│ │ 话 │ │ │ │
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│委托代理单│ 名称 │ │
│ 位 ├───┼────────────────────────────────────────┤
│ │ 地址 │ │
│ ├───┼─────┬───────────────────┬──────────────┤
│ │联系电│ │ 联系人 │ │
│ │ 话 │ │ │ │
│ ├───┼─────┼───────────────────┼──────────────┤
│ │传 │ │ 邮 编 │ │
│ │ 真 │ │ │ │
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│在华责任单│ 名称 │ │
│ 位 ├───┼────────────────────────────────────────┤
│ │ 地址 │ │
│ ├───┼──────────┬─────────┬───────────────────┤
│ │ 传真 │ │ 邮 编 │ │
│ ├───┼──────────┼─────────┼───────────────────┤
│ │联系电│ │ 联系人 │ │
│ │ 话 │ │ │ │
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│ 保证书 │
│本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据│
│均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ 生产企业（签章） 法定代表人（签字） │
│ 年 月 日 │
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│所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） │
│□1、进口特殊用途化妆品卫生行政许可申请表 │
│□2、产品配方 │
│□3、申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及使用依据 │
│□4、生产工艺简述及简图 │
│□5、产品质量标准 │
│□6、经卫生部认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料 │
│□7、产品原包装（含产品标签）。拟专为中国市场设计包装上市的，需同时提供产品设计包装（含产品标签） │
│□8、产品在生产国（地区）或原产国（地区）允许生产销售的证明文件 │
│□9、来自发生“疯牛病”国家或地区的产品，应按要求提供官方检疫证书 │
│□10、代理申报的，应提供委托代理证明 │
│□11、可能有助于产品评审的其它资料 │
│□12、另附未启封的产品1件 │
│ │
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│如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的│
│，应填写此项。 │
│产品实际生产企业名称： │
│产品实际生产企业地址： │
│产品实际生产企业所在国： │
│生产企业与产品实际生产企业之间的关系 □委托生产□同属一个集团 │
│其它在华责任单位： │
│ │
│ │
│其它需要说明的问题： │
│ │
│ │
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